Reanimationsentscheidungen

Die Unterbrechung der Sauerstoffversorgung des Gehirns durch einen Kreislaufstillstand erfordert unverzügliches Handeln. Das Abschätzen der individuellen Erfolgsaussichten ist in der Akutsituation besonders herausfordernd und der Patientenwille oft nicht verfügbar, nicht eindeutig oder nicht dokumentiert. Medizinische Fachpersonen können dadurch in einen Konflikt geraten zwischen der Pflicht zur Lebensrettung, der Pflicht, nicht zu schaden, und der Respektierung des Patientenwillens. Für Angehörige ist eine stellvertretende Entscheidung oft sehr belastend. Alle Beteiligten können damit konfrontiert sein, dass Reanimationsmassnahmen durchgeführt werden und sich später herausstellt, dass diese nicht sinnvoll oder nicht gewünscht waren.

Zur Unterstützung der medizinischen Fachpersonen hat die SAMW bereits 2008 medizin-ethische Richtlinien veröffentlicht. Diese wurden im Jahr 2021 umfassend revidiert und berücksichtigen aktuelle Entwicklungen und die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse. Zur Aktualisierung der Datenlage hatte die SAMW Cochrane Schweiz im Hinblick auf die Revision beauftragt, eine Evidenzsynthese durchzuführen.

Die revidierten Richtlinien enthalten Empfehlungen, in welchen Situationen Reanimationsmassnahmen sinnvoll sind bzw. wann sie nicht angezeigt sind. Leitlinien zum Vorgehen in unterschiedlichen Situationen des akuten Kreislaufstillstands innerhalb und ausserhalb des Spitals geben Orientierung für die Entscheidung im Einzelfall. Darüber hinaus gibt es Hilfestellungen für das Gespräch über Reanimationsmassnahmen mit Betroffenen und den Angehörigen sowie Empfehlungen zur Nachbetreuung reanimierter Personen.

Zur Beurteilung des Reanimationserfolgs stellen die Richtlinien nicht nur darauf ab, ob bei einer Person der spontane Kreislauf (ROSC; Return of Spontaneous Circulation) wiederhergestellt werden kann und sie bis zur Spitalentlassung überlebt. Entscheidend ist, dass die Person ohne schwerwiegende neurologische Folgeschäden und mit einer für sie guten Lebensqualität weiterleben kann. Zur Beschreibung des neurologischen Zustands stützen sich die Richtlinien auf die sog. «Cerebral Performance Category». In diesen Kriterien sind jedoch nicht alle möglichen Spätfolgen abgebildet. Ein wichtiger zusätzlicher Faktor, um das Ergebnis einer Reanimation zu beurteilen, ist das subjektive Erleben bzw. die Zufriedenheit mit der (neuen) Lebenssituation.

Das Abschätzen der Prognose ist äusserst schwierig. Zwar gibt es statistische Angaben zu einzelnen Patientenkollektiven, diese lassen aber oft keine präzisen Aussagen über den Einzelfall zu. Um den Reanimationserfolg abzuschätzen, werden teilweise Scoring-Systeme eingesetzt, die vorbestehende Beeinträchtigungen und/oder Krankheiten quantifizieren. Noch immer sind die Chancen auf ein Weiterleben nach einem Kreislaufstillstand ohne wesentliche gesundheitliche Defizite niedrig. In den letzten Jahren hat jedoch der Anteil erfolgreicher Reanimationen mit gutem neurologischem Ergebnis zugenommen. Drei Faktoren haben dazu wesentlich beigetragen: 1) die Verbesserung der sogenannten «Überlebenskette», 2) bessere Kenntnisse von prognostisch ungünstigen Faktoren und 3) eine gewisse Enttabuisierung der Thematik, womit das Erfassen und Dokumentieren des Patientenwillens zugenommen und Reanimationsversuche mit ungünstigem Ergebnis abgenommen haben.

Als aussichtslos wird ein Reanimationsversuch gemäss Richtlinien bezeichnet, wenn es prognostisch hochwahrscheinlich ist, dass eine kurz- oder mittelfristige Lebensverlängerung mit einer aus Sicht der betroffenen Person erträglichen Lebensqualität ausgeschlossen ist.

Die Richtlinien weisen darauf hin, dass es signifikante Geschlechtsunterschiede gibt. So haben Frauen, die ausserhalb des Spitals einen Kreislaufstillstand erleiden, gemäss Studien ein schlechteres Langzeitüberleben. Dies hat verschiedene (behebbare) Ursachen, etwa dass Frauen nach einem Kreislaufstillstand weniger häufig als Männer eine invasive Diagnostik erhalten und weniger oft medikamentös oder intensivmedizinisch behandelt werden. Hohes Alter und Gebrechlichkeit sind prognostische Faktoren. Auch wenn in den Richtlinien z. B. eine Altersgrenze angegeben wird, handelt es sich nur um Anhaltspunkte, die im Einzelfall zu berücksichtigen sind. Zur Abschätzung der Gebrechlichkeit gibt es verschiedene Skalen und jede hat ihre Vor- und Nachteile. SAMW-Richtlinien stellen in der Regel auf die Gebrechlichkeitsskala nach Rockwood ab, die für Menschen ab 65 Jahren entwickelt wurde. Entscheidend ist jedoch auch hier die geschätzte Prognose im Einzelfall.

Hohes Alter, Komorbiditäten und auch Gebrechlichkeit erhöhen die Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines Kreislaufstillstands. Spätestens wenn eine solche Ausgangssituation vorliegt, ist es sinnvoll, den Reanimationsentscheid zu thematisieren – z. B. im Rahmen einer gesundheitlichen Vorausplanung – und den Willen rechtsgültig zu dokumentieren. Um die Prognose realistisch einzuschätzen, ist ein beratendes Gespräch mit einer Fachperson empfohlen. Es ist auch möglich, seinen Willen ohne fachliche Unterstützung rechtskräftig festzuhalten, z. B. in einer Patientenverfügung. Zur individuellen Chancen-Risiko-Abwägung und Unterstützung des Entscheids Rea-Ja, Rea-Nein ist ein Gespräch zwischen der betroffenen Person bzw. der rechtlichen Vertretungsperson, den Angehörigen und einer medizinischen Fachperson hilfreich. Ein Entscheid kann, auch wenn er einmal festgehalten ist, durch die urteilsfähige Person selber jederzeit geändert werden. Dies ist wiederum entsprechend zu dokumentieren.

Auch für Reanimationsmassnahmen gilt grundsätzlich, dass eine explizite Einwilligung in die Behandlung nötig ist. Da bei einem Kreislaufstillstand die Patientin oder der Patient nicht urteilsfähig ist, ist das Einholen einer informierten Einwilligung zu diesem Zeitpunkt nicht möglich. Das Schweizerische Zivilgesetzbuch hält in Art. 379 für diese dringliche Situation fest, dass die Fachperson medizinische Massnahmen nach dem mutmasslichen Willen und den Interessen der urteilsunfähigen Person ergreift. Ist der (mutmassliche) Wille bekannt, haben sich alle Massnahmen daran zu orientieren. Soweit es die Umstände wie Zeitdruck, Ort des Kreislaufstillstands etc. zulassen, muss das Rettungsteam nach Hinweisen suchen, die Rückschlüsse auf den (mutmasslichen) Willen der betroffenen Person geben. Lehnt die Person Wiederbelebungsversuche ab, dürfen keine Reanimationsmassnahmen durchgeführt werden. Ist es nicht möglich, den (mutmasslichen) Willen zu eruieren, sind die Interessen der betroffenen Person massgebend: das Leben soll nach Möglichkeit erhalten, aber Reanimationsbemühungen dann unterlassen werden, wenn diese aussichtslos sind.

DNAR ist die Abkürzung von «Do Not Attempt (Cardiopulmonary) Resuscitation», auf deutsch kurz als Rea-Nein bezeichnet. Gemeint ist der Entscheid einer Person, dass im Falle eines Kreislaufstillstands keine Reanimationsversuche erwünscht sind. DNAR-Embleme wie Stempel, die täglich auf der Haut angebracht werden, oder Halsketten-Anhänger bringen diesen Willen zum Ausdruck. DNAR-Embleme haben nicht dieselbe Rechtskraft wie eine Patientenverfügung, deren Geltung im Schweizerischen Zivilgesetzbuch rechtlich verankert ist. Solche Embleme sind aber ein starkes Indiz für den zu beachtenden (mutmasslichen) Willen der Person und das Rettungsteam darf sich in der Notfallsituation darauf abstützen und den Reanimationsversuch unterlassen. Bei einem Stempel handelt es sich um eine eigenhändige Zeichnung, denn ein täglich nach dem Duschen aufgetragener Stempel trägt das Datum des Tages und drückt somit den aktuellen Willen aus. Es kann aber Situationen geben, in denen das Rettungsteam aufgrund der Umstände zweifelt, ob das Emblem dem Willen der Patientin bzw. dem Patienten entspricht, z. B. wenn nahe Angehörige glaubhaft versichern, dass die betreffende Person ihren Willen geändert hat. In dieser Situation wird das Rettungsteam Reanimationsmassnahmen einleiten.

Stellt sich erst nach Beginn der Reanimationsmassnahmen heraus, dass diese nicht dem (mutmasslichen) Willen entsprechen, z. B. anhand einer Patientenverfügung oder aufgrund glaubhafter Aussagen von Vertretungspersonen und/oder Angehörigen, muss der Reanimationsversuch abgebrochen werden. Auch wenn zu diesem Zeitpunkt bereits eine erfolgreiche Wiederbelebung eines spontanen Kreislaufs (ROSC, Return of Spontaneous Circulation) eingetreten ist, muss sich das Handeln am (mutmasslichen) Willen der betroffenen Person orientieren.

Die Richtlinien halten fest, dass die bereits eingeleiteten Massnahmen (z. B. Intubation, Beatmung) bis zum Spitaleintritt weitergeführt, aber keine zusätzlichen Reanimationsmassnahmen im eigentlichen Sinn durchgeführt und bei einem erneuten Kreislaufstillstand keine erneuten und zusätzlichen Reanimationsmassnahmen vorgenommen werden. Falls die Patientin bzw. der Patient bis dann weiterhin beatmet werden muss, soll die Beatmung gestoppt und die Betreuung rein symptomlindernd erfolgen. Es ist davon auszugehen, dass eine Person, die die Reanimation abgelehnt hatte, weil sie die langfristigen Risiken (z. B. neurologische Schädigung) vermeiden will, ihren Willen in der Situation nicht ändert. Der – auch rechtlich – entscheidende Punkt ist, dass nach einer erfolgreichen Wiederbelebung des spontanen Kreislaufs die Risiken von langfristigen Schäden bestehen blieben, die die betroffene Person mit ihrem Reanimationsveto vermeiden will.

Der Entscheid Rea-Ja, Rea-Nein und die entsprechende Dokumentation im Patientendossier sind weitreichend. Jeder Entscheid muss deshalb auf den ethischen Grundsätzen einer guten medizinischen Praxis beruhen. Dazu zählen unter anderem der Respekt vor der Autonomie eines Menschen und die Respektierung der Prinzipien des Wohltuns und des Nichtschadens. Diese verpflichten dazu, das Leben nach Möglichkeit zu erhalten, aber auch Reanimationsbemühungen zu unterlassen, wenn diese aussichtslos sind. Die Richtlinien halten fest, dass es ethisch nicht gerechtfertigt ist, aussichtslose Reanimationsmassnahmen durchzuführen. Aussichtslose Reanimationsmassnahmen würden Patientinnen und Patienten unnötig belasten und lediglich die Sterbephase verlängern.

Das folgende Anwendungsbeispiel erschien in der Zeitschrift Primary and Hospital Care in einer losen Serie, die den Inhalt ausgewählter Richtlinien vorstellt. Anhand praktischer Beispiele aus dem medizinischen Alltag werden die Leserinnen und Leser an die Themen herangeführt. Teil 7 dieser Serie behandelt Reanimationsentscheidungen.

Alle bisher veröffentlichten Fallbeispiele zu medizin-ethischen Richtlinien wie Umgang mit Sterben und Tod, Palliative Care oder Patientenverfügungen finden Sie hier.