Médecine intensive: directives sur le triage des patients – FAQ

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Les directives médico-éthiques «Pandémie Covid-19: Triage des traitements de soins intensifs en cas de pénurie des ressources» (ci-après les directives sur le triage) ont bénéficié depuis leur publication en mars 2020 d’une attention allant bien au-delà des milieux professionnels et d’une large couverture médiatique. Cette page offre à toute personne intéressée des informations qui permettent également aux profanes de comprendre ce document destiné aux professionnel.le.s.

La pandémie de coronavirus a montré que le système de santé suisse peut, lui aussi, atteindre les limites de ses capacités. La peur de ne pas obtenir, comme à l'accoutumée, toutes les prestations médicales à tout moment nous confronte à la finitude de la vie. Les autrices des directives, l’ASSM et la Société Suisse de Médecine intensive (SSMI), encouragent le débat sociétal soulevé par les directives et mettent à disposition des informations complémentaires sous forme de FAQ. Le catalogue des questions sera actualisé en fonction des besoins. Vous trouverez ici la dernière version des directives ainsi que d’autres documents pertinents.

 

 

Pourquoi l’ASSM a-t-elle publié des directives sur le triage des patients aux soins intensifs?

En vertu de ses statuts, l’ASSM a pour mission d’identifier et de clarifier les enjeux éthiques dans le domaine de la médecine. Depuis un demi-siècle, elle élabore des directives médico-éthiques destinées à soutenir la pratique médicale. Pour ce faire, elle coopère avec un vaste réseau d’expertes et d'experts de toutes les régions suisses et s’appuie sur un processus d’assurance de la qualité en plusieurs étapes.

 

En 2013, l’ASSM a publié des directives médico-éthiques sur les mesures de soins intensifs. Le chapitre 9.3 porte sur le thème «ressources limitées et triage». En mars 2020, face à la perspective d’une arrivée massive de patientes et de patients aux soins intensifs en raison de la pandémie de Covid-19, la Société suisse de médecine intensive (SSMI) a sollicité l’ASSM pour l’élaboration commune d’un document portant sur la mise en œuvre des principes mentionnés dans le chapitre 9.3. Le texte intitulé «Directives de triage» en est le résultat.

 

 

Depuis leur publication en mars 2020, les directives de triage ont été actualisées à plusieurs reprises. Pourquoi en sommes-nous déjà à la version 3.1?

Les auteurs des directives avaient précisé d’entrée que celles-ci seraient adaptées en fonction des expériences pratiques et des nouvelles connaissances scientifiques. Dès leur première publication en mars, les directives ont largement retenu l’attention des milieux professionnels et de la société; les commentaires parvenus à l’ASSM et la SSMI en ont été d’autant plus nombreux. Ceux-ci ont été examinés et intégrés en fonction de leur degré d’urgence.

 

Dans la version 3 publiée début novembre 2020, certains passages – par exemple, les explications concernant l’âge, le handicap et la démence et l’utilisation de l’échelle de vulnérabilité («Clinical Frailty Scale») – étaient formulés de manière trop concise et ont donné lieu à des malentendus. L’objectif des directives est, tout au contraire, de clarifier les situations en définissant des critères uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Une nouvelle version a donc rapidement vu le jour: la version 3.1 publiée le 17 décembre 2020. Dans cette nouvelle version, les recommandations concernant les prises de décisions des professionnels aux unités de soins intensifs restent inchangées sur le fond, raison pour laquelle il s’agit de la version 3.1 et non pas de la version 4.

 

 

Les critères de triage ont été définis sur la base des groupes de patient.e.s qui ont développé des maladies graves en 2020. Entretemps, les unités de soins intensifs accueillent également des personnes plus jeunes atteintes de formes sévères du Covid. Dans quelle mesure les critères de triage seront-ils adaptés?

L’ASSM et la SSMI sont conscientes qu’en cas de future crise, les critères décrits dans les directives de triage pourraient ne pas être suffisants pour les professionnel.le.s de la santé, tout particulièrement si grand nombre de personnes avec un bon pronostic de survie à court terme nécessitaient des soins intensifs.

 

Toutefois, les incertitudes liées au futur développement de la pandémie, d’une part, et aux caractéristiques des futures patient.e.s, d’autre part, ne permettent pas de définir à l’avance des critères. Une telle tentative pourrait mener à la confusion. Cependant, en cas de nouvelle contraintes sur les ressources, l’ASSM et la SSMI pourraient proposer rapidement des critères adaptés et recommander leur application homogène au niveau national.

 

 

Mais pourquoi les décisions de triage sont-elles nécessaires dans les unités de soins intensifs?

Lorsque le nombre de personnes infectées par le coronavirus est très élevé, le nombre de personnes atteintes de formes sévères du Covid-19 augmente et ces dernières ont souvent besoin d’un traitement de soins intensifs. Dans un premier temps, des mesures sont adoptées pour mobiliser des ressources supplémentaires et assurer ainsi les traitements vitaux nécessaires: augmentation du nombre de lits aux soins intensifs, report des interventions non urgentes (dites électives) et transfert des patientes et des patients dans des unités de soins intensifs moins saturées dans d’autres hôpitaux.

 

Si, en dépit de toutes ces mesures, les goulets d’étranglement ne peuvent pas être évités, des priorités doivent être définies. Une telle situation est particulièrement éprouvante pour le personnel médical. Toutefois, les décisions de triage en médecine n’ont rien de nouveau; en cas d’accident par exemple, les professionnels de la médecine d’urgence doivent décider parmi les nombreux blessés, lesquels ils prennent en charge en priorité.

 

 

Quelle est la signification du terme «triage»?

Le mot «triage» vient du verbe «trier» qui signifie «sélectionner» ou «choisir». Dans le contexte médical, ce terme est utilisé dans le domaine de la médecine de guerre et de catastrophe, car dans de telles situations, les capacités médicales se heurtent régulièrement à leurs limites. On entend par «triage» la priorisation des mesures médicales, lorsque les ressources disponibles sont insuffisantes pour la prise en charge de toutes les patientes et de tous les patients qui ont un besoin urgent d’un traitement.

 

 

Quels critères les directives proposent-elles pour décider quels patientes et patients sont prioritaires pour un traitement de soins intensifs?

L’objectif principal est de sauver autant de vies que possible. Pour ce faire, les directives s’orientent selon le pronostic de survie à court terme de toutes les patientes et de tous les patients ayant besoin de soins intensifs. Le bénéfice attendu de la thérapie de soins intensifs est toujours mis en relation avec les possibles dommages. En cas de pénurie des ressources, les patientes et les patients, dont la probabilité de survivre (sans dommages sévères) à des soins intensifs est la plus faible, ne sont pas traités en unité de soins intensifs.

 

Les directives énoncent de nombreux critères médicaux qui aident les professionnels de la santé à évaluer le pronostic de survie à court terme. Il s’agit d’une aide et non pas d’une checkliste rigide. L’expérience des professionnels de la santé et l’évaluation au cas par cas interviennent toujours dans les décisions de triage.

 

 

En quoi les situations de triage diffèrent-elles des situations normales, où les médecins décident également chaque jour qu'une personne ne doit pas être admise aux soins intensifs parce que le pronostic est trop mauvais?

En effet, même lorsque les ressources ne sont pas limitées, les professionnels de la santé des soins intensifs doivent régulièrement décider de renoncer à des soins intensifs chez des personnes gravement malades. Ce faisant, il ne s’agit pas de triage, mais de décisions contre un traitement de soins intensifs, car ce dernier n’est pas indiqué du point de vue médical et n’apporterait aucun bénéfice médical au patient ou même lui nuirait. Il est du devoir du médecin de ne pas effectuer de tels traitements, en particulier parce qu'ils exposent les patientes et les patients à des épreuves supplémentaires sans aucune perspective de bénéfice thérapeutique.

 

En revanche, en situation de triage, les thérapies médicalement indiquées et également souhaitées par le patient ne peuvent pas être proposées à tout le monde. Cette situation est particulièrement éprouvante pour toutes les personnes concernées. En période de pénurie des ressources, il importe de prendre les décisions les plus justes possibles. Tel est l’objectif des directives.

 

 

À partir de quel moment des décisions de triage doivent-elles être prises?

Actuellement (en décembre 2020) chaque hôpital décide avec son unité de soins intensifs à partir de quel moment ils doivent procéder au triage des patients. L’ASSM et la SSMI ont suggéré début novembre que l’organe national de coordination soit chargé de définir à partir de quel moment la situation en Suisse est telle que les décisions de triage deviennent nécessaires. Cela permettrait d’assurer le plus longtemps possible une entraide entre les hôpitaux avant que des décisions de triage ne soient prises dans les différentes régions.

 

 

Quel est le rôle des directives anticipées dans le triage?

Les directives anticipées sont un outil important permettant de connaître la volonté d’une personne devenue incapable de discernement. En cas d’incapacité de discernement – par exemple lorsque le patient perd connaissance ou est atteint de démence sévère – il n’est plus possible d’interroger la personne concernée sur les mesures médicales qu’elle souhaite ou qu’elle refuse. Dans le cas d’une pénurie des ressources aux unités de soins intensifs, il est très important de connaître la volonté des patientes et des patients: les ressources ne doivent en aucun cas être utilisées pour des traitements que le patient ne souhaite pas.

 

Les directives anticipées sont donc un moyen de consigner la volonté – pour ou contre une mesure médicale précise. Elles sont également une possibilité d’aborder la thématique avec les proches.

 

 

À qui s'appliquent précisément les directives de triage?

Les directives sont conçues pour aider les professionnels de santé des unités de soins intensifs. Celles-ci s’appliquent à toutes les patientes et tous les patients ayant besoin d'un traitement de soins intensifs.

 

Les professionnels n’appliquent pas ces directives de manière rigide, point par point, comme s'il s’agissait d'une liste de contrôle mais ils les considèrent comme un guide. La formation et l'expérience de l'équipe participent toujours de la décision. Chaque cas de triage demeure en outre une décision individuelle.

 

 

Les directives sont discriminatoires envers les personnes âgées. Vrai ou faux?

D'après Le Petit Robert, une action est dite «discriminatoire» lorsqu'elle tend à distinguer un groupe humain des autres, à son détriment. Or les directives de triage visent précisément le contraire: lorsque les ressources disponibles viennent à manquer et ne permettent pas de garantir les traitements nécessaires à tous, celles-ci doivent être distribuées sans aucune discrimination. Les directives donnent aux professionnels de santé partout en Suisse des critères homogènes pour prendre des décisions de triage qui interdisent explicitement toute inégalité de traitement injustifiée fondée sur l'âge, le sexe, le lieu de résidence, la nationalité, etc.

 

L’âge en soi (au même titre que le handicap ou la démence) n'est pas un critère à prendre en compte. Il s'agirait d’une violation de l’interdiction de discrimination inscrite dans la Constitution fédérale. La non-admission en unité de soins intensifs doit reposer sur des facteurs de risque spécifiques de mortalité accrue et immédiate malgré le recours à un traitement de soins intensifs. Un âge élevé ne peut à lui seul constituer l'indice d'un mauvais pronostic de survie à court terme. C'est l'état de santé général qui est déterminant, à la fois avant le début de la maladie ou de la crise actuelles et au moment de la décision en faveur ou non d'une thérapie de soins intensifs.

 

La fragilité liée à l'âge constitue un autre indice important de mortalité accrue: plus une personne âgée est fragile, plus il est probable qu'un traitement de soins intensifs lui nuise plus qu'il ne lui soit bénéfique. Parmi les différents outils permettant d'évaluer ce paramètre, la Clinical Frailty Scale (CFS ou échelle de fragilité clinique) est celui qui présente les valeurs empiriques les plus probantes. Sachant que l'application de cette échelle n'est vérifiée que pour les personnes âgées de plus de 65 ans, cette indication d'âge figure dans les directives, à chaque fois que l'échelle de fragilité clinique est utilisée.

 

 

Pourquoi les directives contiennent-elles des indications concrètes relatives à l’âge (65, 75 et 85 ans)?

Pour qu’en situation de triage, les professionnels de la santé puissent évaluer quelles personnes ont les chances de survie à court terme les plus faibles, même avec une thérapie de soins intensifs, ils doivent tenir compte de nombreux critères. En plus de facteurs tels qu’un cancer avancé ou des brûlures étendues – pour ne citer que deux exemples concrets –, la fragilité de la personne avant l’apparition d’une maladie grave constitue également un facteur décisif.

 

L’échelle de vulnérabilité utilisée dans les directives – en l’occurrence l’échelle de fragilité clinique de Rockwood – a été développée et validée pour les personnes de plus de 65 ans; elle n’est pas adaptée aux personnes plus jeunes. C’est pourquoi, les directives mentionnent l'âge minimum de 65 ans en relation avec l'échelle de vulnérabilité. Les autres mentions d’âges, 75 et 85 ans, contribuent à protéger les personnes âgées contre la discrimination fondée sur l'âge, en proposant des repères aux médecins pour leurs décisions au cas par cas concernant le pronostic de survie à court terme. Ainsi, ils soulignent qu’une fragilité moins sévère (valeur inférieure sur l'échelle) n'est généralement prise en compte dans les décisions de triage qu’en combinaison avec un âge élevé ou très élevé.

 

 

Pourquoi les directives s'appuient-t-elles sur la Clinical Frailty Scale de Rockwood (ou échelle de fragilité clinique de Rockwood) si celle-ci est critiquée?

Il existe différentes échelles, chacune présentant des avantages et des inconvénients. Celle mise au point par Rockwood, dont l'utilisation est recommandée par l'ASSM et la SSMI, est bien établie dans le domaine de la gériatrie. Au vu des connaissances actuelles, il s'agit de l'instrument le mieux validé pour les personnes de plus de 65 ans souffrant de Covid-19. La littérature pertinente à ce propos est citée dans les directives.

 

 

Les directives sont discriminatoires envers les personnes présentant certains antécédents. Vrai ou faux?

Le droit fondamental à l'égalité de traitement et à la non-discrimination exige que les chances réelles de survie soient prises en compte à tout moment. La liste des maladies sert simplement d'aide pour prendre une décision équitable. La non-admission automatique d'une personne atteinte d’une maladie figurant sur cette liste en cas de pénurie des ressources serait tout aussi problématique que l'admission, sans examen préalable, d'une personne atteinte d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste et dont le pronostic de survie à court terme est mauvais.

 

 

Les directives de triage émettent des réserves quant à l’utilisation de l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). L’ECMO est-elle interdite chez les patient.e.s atteint.e.s de Covid-19?

Le recours à l'oxygénation par membrane extracorporelle n’est pas interdit. Selon la littérature actuelle, l’ECMO a une place dans le traitement de personnes atteintes de pneumonie à SARS-CoV-2 sévère. Depuis le printemps 2021, le traitement par ECMO est de plus en plus appliqué aux malades du Covid, tout particulièrement en raison de la diminution de l’âge moyen des patient.e.s atteints de Covid-19 admis aux soins intensifs. Le bénéfice médical potentiel d’un traitement par ECMO doit néanmoins être évalué avec précision. Un traitement par ECMO exige des ressources considérables, notamment des ressources humaines. Dans une situation où les ressources sont limitées, le recours à l’ECMO reste réservé à des patient.e.s spécifiquement sélectionné.e.s, comme le stipulent les directives.

 

 

Les directives sont discriminatoires envers les personnes atteintes d'un handicap. Vrai ou faux?

Un handicap n'est pas un facteur pouvant être utilisé pour l'évaluation d'un pronostic médical. Au contraire, l'état de santé de chaque personne doit être constaté de manière identique, quels que soient les handicaps existants. Toute autre procédure serait discriminatoire et doit par conséquent être rejetée. La Clinical Frailty Scale de Rockwood n'étant pas validée pour évaluer la fragilité de personnes souffrant de handicap, elle ne se révèle pas pertinente ici. Les directives sont explicites à ce sujet.

 

 

Quels avantages les directives présentent-elles par rapport à une règlementation juridique fédérale?

L'avantage est le suivant: les directives telles que celles élaborées par l’ASSM dans des domaines qui sont peu réglementés par la loi ou seulement de manière très générale, contribuent, avec leurs dispositions concrètes, à mettre en œuvre une pratique prévisible et égalitaire. En outre, des institutions comme l'ASSM et la SSMI peuvent réagir plus rapidement que la Confédération ou les cantons aux changements de circonstances et adapter les directives en conséquence. Toutefois, cela ne change rien au fait que celles-ci n'ont pas force de loi. Diverses voix s'élèvent d'ailleurs pour demander que le processus de triage et ses principes – notamment en raison de leur pertinence pour les droits fondamentaux – soient encadrés par une loi fondée démocratiquement.

 

 

Quels critères de triage s'appliquent aux personnes ne respectant pas les mesures recommandées par l'OFSP, par exemple aux personnes qui refusent de porter un masque?

Les directives de triage et les critères qui y sont décrits s’appliquent à toutes les patientes et à tous les patients ayant besoin d'un traitement de soins intensifs. Le triage s'effectue exclusivement sur la base de critères de santé et non en fonction de critères de nature idéologique, religieuse, politique, etc. La liberté d'opinion dont jouissent les minorités et la non-discrimination de ces dernières qui en découle comptent parmi les caractéristiques essentielles de la démocratie suisse. Or, si des critères de triage différents s'appliquaient aux personnes ayant une attitude critique par rapport aux recommandations anti-coronavirus ou aux personnes non vaccinées, il s'agirait précisément d'une situation de discrimination.

 

 

Des situations de triage se produisent également hors des unités de soins intensifs. Pour quelle raison les directives ne s'appliquent-elles pas à ces cas-ci?

Les situations de triage ne se produisent pas seulement pendant une pandémie: elles font aussi partie du quotidien médical. Ainsi, par exemple, lors d'un accident, les professionnels de la médecine d'urgence doivent également décider quelles personnes soigner en priorité parmi les nombreux blessés.

 

Les directives de triage de l'ASSM et de la SSMI s'appliquent uniquement au triage en cas de goulots d'étranglements dans les unités de soins intensifs. Il est interdit d'étendre ces critères aux mesures de traitement en dehors de la médecine intensive, notamment pour statuer sur la possibilité de transférer une personne d'un établissement médico-social à l'hôpital. De telles directives doivent être élaborées par les sociétés médicales correspondantes, par exemple dans le domaine de la gériatrie ou des soins palliatifs. D'autres sociétés médicales spécialisées, à l'instar de la Société suisse de médecine d'urgence et de sauvetage, ont publié leurs propres recommandations au sujet du triage en dehors de l'hôpital dans le cadre de la pandémie de Covid-19.

 

 

 

CONTACT

lic. théol., dipl. biol. Sibylle Ackermann
Responsable du ressort Éthique


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