Intensivmedizin: Triage bei Engpässen – FAQ zu den Richtlinien

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Die Richtlinien «Covid-19-Pandemie: Triage von intensivmedizinischen Behandlungen bei Ressourcenknappheit» haben seit der Publikation im März 2020 weit über Fachkreise hinaus Aufmerksamkeit erfahren und mitunter eine breite mediale Berichterstattung ausgelöst. Mit dieser FAQ-Seite bietet die SAMW interessierten Personen Informationen, die dabei helfen, dieses an Fachpersonen gerichtete Dokument auch als Laie zu verstehen.

Die Corona-Pandemie hat vielen Menschen vor Augen geführt, dass auch das Schweizer Gesundheitssystem an seine Kapazitätsgrenzen kommen kann. Die Angst, nicht wie gewohnt jede medizinische Leistung jederzeit zu erhalten, konfrontiert uns mit der Endlichkeit des Lebens. Die Herausgeberinnen der Richtlinien, die SAMW und die Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI), begrüssen diesen gesellschaftlichen Diskurs und bieten deshalb ergänzend zu den Richtlinien diese FAQ an. Der Fragenkatalog wird laufend aktualisiert. Die aktuelle Version der Richtlinien und weitere relevante Dokumente finden Sie hier.

 

 

Warum hat die SAMW Richtlinien für die Triage auf der Intensivstation veröffentlicht?

Gemäss Statuten hat die SAMW die Aufgabe, ethische Herausforderungen in der Medizin zu erkennen und zu klären. Bereits seit 50 Jahren erarbeitet die SAMW bei Fragen von weitreichender Bedeutung medizin-ethische Richtlinien als Hilfestellungen für die medizinische Praxis. Dabei stützt sie sich auf die Zusammenarbeit mit zahlreichen Fachpersonen aus allen Landesteilen und auf einen mehrstufigen Qualitätssicherungsprozess.

 

Im Jahr 2013 wurden die Richtlinien «Intensivmedizinische Massnahmen» veröffentlicht. Darin findet sich das Kapitel 9.3 «Ressourcenknappheit und Triage». Als sich im Frühjahr 2020 aufgrund der Covid-19-Pandemie ein massiver Zustrom von Patientinnen und Patienten auf Intensivstationen abzeichnete, gelangte die Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) mit der Bitte an die SAMW, gemeinsam Hinweise zur Umsetzung der in Kap. 9.3 genannten Grundsätze zu erarbeiten. Daraus resultierte der als «Triage-Richtlinien» bekannte Text.

 

 

Seit der Veröffentlichung im März 2020 wurden die Triage-Richtlinien mehrfach aktualisiert. Warum gibt es bereits eine Version 3.1?

Die Richtlinien halten fest, dass sie angepasst werden, wenn die Erfahrungen in der Praxis und neue wissenschaftliche Erkenntnisse dies erfordern. Bereits bei der Erstveröffentlichung im März stiessen die Richtlinien in Fachkreisen und in der Gesellschaft auf grosse Beachtung; die SAMW und SGI erhielten entsprechend viele Reaktionen. Diese wurden geprüft und je nach Dringlichkeit umgesetzt.

 

Nach Veröffentlichung der Version 3 Anfang November 2020 ist deutlich geworden, dass gewisse Passagen, z. B. die Ausführungen betreffend Alter, Behinderung und Demenz und die Anwendung der Gebrechlichkeitsskala («Clinical Frailty Scale») teilweise zu knapp formuliert waren, was zu Missverständnissen führte. Ziel der Richtlinien ist das Gegenteil: Klarheit schaffen durch schweizweit einheitliche Kriterien. Aus diesem Grund wurde sehr bald nach Version 3 die Version 3.1 publiziert. Da die Empfehlungen für die Entscheidfindung der Fachpersonen auf den Intensivstationen im Kern unverändert geblieben sind, handelt es sich um die Version 3.1 (und nicht um die Version 4).

 

 

Die Triage-Kriterien in den Richtlinien wurden mit Blick auf die Patientengruppen festgelegt, die 2020 schwer erkrankten. Inzwischen liegen jüngere Personen mit schweren Covid-Verläufen auf den Intensivstationen. Inwiefern werden die Triage-Kriterien angepasst?

Die SAMW und die SGI sind sich bewusst, dass die in den Triage-Richtlinien beschriebenen Kriterien bei einem künftigen Engpass nicht ausreichend hilfreich sein könnten für die Gesundheitsfachpersonen. Dies insbesondere, wenn eine Situation eintreten sollte mit einer grossen Zahl intensivpflichtiger Personen mit guter kurzfristiger Überlebensprognose.

 

Die Unklarheit über die weitere Entwicklung der Pandemiesituation einerseits und die über das künftige Patientenkollektiv andererseits verunmöglichen es jedoch, im Voraus Kriterien festzulegen. Ein solcher Versuch könnte zu Verunsicherungen führen. Sollten sich erneut Engpässe abzeichnen, sind SAMW und SGI rasch bereit, angepasste Kriterien vorzuschlagen und eine national einheitliche Anwendung zu empfehlen.

 

 

Warum sind Triage-Entscheidungen auf Intensivstationen überhaupt nötig?

Wenn sehr viele Menschen mit dem Coronavirus infiziert sind, steigt auch die Anzahl von Betroffenen mit schweren Formen einer Covid-19-Erkrankung, von denen wiederum viele eine Intensivtherapie benötigen. In einem ersten Schritt werden für die Bereitstellung der notwendigen überlebenswichtigen Therapien zusätzliche Ressourcen geschaffen. Dazu gehören die Erhöhung der Anzahl an Intensivplätzen, die Einstellung nicht dringlicher Operationen (sogenannte elektive Eingriffe) und die Verlegung von Patientinnen und Patienten in weniger ausgelastete Intensivstationen anderer Spitäler.

 

Wenn es trotz Ausschöpfung all dieser Massnahmen zu Engpässen kommt, müssen Priorisierungsentscheidungen getroffen werden. Diese Situation ist für das medizinische Personal sehr belastend. Triageentscheidungen sind aber nichts Neues in der Medizin, so müssen z. B. Fachpersonen der Notfallmedizin bei einem Unfall mit sehr vielen Verletzten auch entscheiden, wer zuerst versorgt wird.

 

 

Was bedeutet eigentlich «Triage»?

Der Begriff stammt vom französischen Verb «trier», was soviel wie «sortieren» oder «auslesen» bedeutet. Im medizinischen Kontext tauchte der Begriff ursprünglich im Bereich der Kriegs- und Katastrophenmedizin auf, weil medizinische Kapazitäten in kriegerischen Auseinandersetzungen und bei Katastrophen regelmässig an ihre Grenzen kamen. Triage meint das Vorgehen zur Priorisierung medizinischer Massnahmen, wenn die vorhandenen Ressourcen nicht ausreichen, um alle Patientinnen und Patienten, die eine dringende Behandlung brauchen, angemessen zu versorgen.  

 

 

Welche Kriterien schlagen die Richtlinien vor, um zu entscheiden, wer eine Intensivbehandlung bekommt und wer nicht?

Das oberste Ziel ist, möglichst viele Menschenleben zu retten. Die Richtlinien orientieren sich dazu an der kurzfristigen Überlebensprognose aller Patientinnen und Patienten, die eine Intensivtherapie benötigen. Bei allen wird der erwartete Nutzen der Intensivtherapie mit dem möglichen Schaden in Relation gesetzt. Patientinnen und Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit am kleinsten ist, die Intensivtherapie (ohne grössere Schäden) zu überleben, werden im Fall der Knappheit nicht auf der Intensivstation behandelt.

 

Die Richtlinien führen zahlreiche medizinische Kriterien auf, die den Fachpersonen helfen, die kurzfristige Überlebensprognose abzuschätzen. Diese Kriterien sind eine Hilfestellung, aber keine starre Checkliste. Für die Triageentscheidungen spielen immer auch die Erfahrung der Fachpersonen und die Beurteilung im Einzelfall eine Rolle.

 

 

Was ist der Unterschied zu normalen Zeiten, in denen Ärztinnen und Ärzte doch auch täglich entscheiden, dass eine Person nicht auf die Intensivstation aufgenommen wird, weil die Prognose zu schlecht ist?

Es ist richtig, dass die Fachpersonen der Intensivmedizin auch in Situationen ohne Ressourcenknappheit bei schwerstkranken Personen immer wieder zur Entscheidung kommen, keine Intensivtherapie durchzuführen. Dabei handelt es sich aber nicht um Triage, sondern um Entscheide gegen eine Intensivtherapie, weil sie medizinisch nicht indiziert ist, also dem Patienten keinen medizinisch relevanten Vorteil bringt oder ihm sogar schadet. Es ist eine ärztliche Pflicht, solche Behandlungen nicht durchzuführen. Nicht zuletzt deshalb, weil sie die Patientinnen und Patienten sonst Belastungen aussetzen, ohne Aussicht auf einen therapeutischen Nutzen.

 

Bei der Triage hingegen geht es darum, dass Therapien, die medizinisch angezeigt und vom Patienten auch gewünscht sind, nicht allen angeboten werden können. Dies ist eine sehr belastende Situation für alle Beteiligten. In dieser Situation der Ressourcenknappheit geht es darum, die Entscheide möglichst fair zu fällen. Dazu dienen die SAMW-Richtlinien.

 

 

Ab welchem Zeitpunkt müssen Triageentscheidungen gefällt werden?

Die Entscheidung, ab wann ein Spital mit der Triage beginnt, liegt zurzeit (Stand Dezember 2020) beim jeweiligen Spital und seiner Intensivstation. Die SAMW und die SGI haben Anfang November angeregt, dass die nationale Koordination die Aufgabe übernimmt festzulegen, ab wann in der Schweiz eine Situation erreicht ist, dass Triageentscheidungen notwendig werden. Dadurch kann möglichst lange sichergestellt werden, dass die Spitäler sich gegenseitig aushelfen, bevor in einzelnen Landesteilen Triageentscheidungen gefällt werden.

 

 

Welche Rolle spielt die Patientenverfügung bei der Triage?

Patientenverfügungen sind generell ein wichtiges Instrument, um den Willen einer Person zu kennen, wenn diese urteilsunfähig ist. Im Falle der Urteilsunfähigkeit – z.B. bei Bewusstlosigkeit oder schwerer Demenz – kann die betroffene Person nicht mehr danach gefragt werden, welche medizinischen Massnahmen sie wünscht oder ablehnt. Auch im Falle einer Ressourcenknappheit auf Intensivstationen ist es sehr wichtig, den Willen von Patientinnen und Patienten zu kennen: Ressourcen dürfen nie für Behandlungen eingesetzt werden, die eine Person gar nicht in Anspruch nehmen will.

 

Die Patientenverfügung ist also ein möglicher Weg, den Willen festzuhalten – für oder gegen eine bestimmte medizinische Behandlung. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Thematik mit den nächsten Angehörigen zu besprechen.

 

 

Für wen gelten die Triage-Richtlinien genau?

Die Richtlinien sind eine Hilfestellung für die auf Intensivstationen tätigen Gesundheitsfachpersonen. Diese wenden die Richtlinien auf alle Patientinnen und Patienten an, die eine intensivmedizinische Behandlung benötigen: also Personen, die wegen Covid-19 oder aus einem anderen Grund eine Intensivtherapie benötigen oder bereits auf der Station liegen.

 

Die Fachpersonen wenden die Richtlinien nicht starr im Sinne einer Checkliste an, sondern verstehen sie als Orientierung. Immer fliesst die Ausbildung und Erfahrung des Teams bei der Entscheidung mit ein. Jede Triage bleibt eine Einzelfallentscheidung.

 

 

Was ist mit dem Vorwurf, dass die Richtlinien ältere und alte Menschen diskriminieren?

Gemäss Duden bedeutet «diskriminieren»: durch unterschiedliche Behandlung benachteiligen. Die Triage-Richtlinien beabsichtigen genau das Gegenteil: Wenn die zur Verfügung stehenden Ressourcen zu knapp sind, um allen die notwendige Behandlung zu gewährleisten, sollen die Ressourcen diskriminierungsfrei verteilt werden. Die Richtlinien geben den Fachpersonen schweizweit einheitliche Kriterien für Triageentscheidungen, die eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung aufgrund von Alter, Geschlecht, Wohnort, Nationalität etc. explizit verbieten.

 

Das Alter per se ist (wie auch eine Behinderung oder eine Demenz) also kein Kriterium, das bei der Triage berücksichtigt werden darf. Dies wäre ein Verstoss gegen das verfassungsrechtlich verankerte Diskriminierungsverbot. Für die Nicht-Aufnahme auf die Intensivstation müssen spezifische Risikofaktoren für eine unmittelbar stark erhöhte Sterblichkeit trotz Intensivtherapie gegeben sein. Ein hohes Alter allein ist kein Indiz für eine schlechte kurzfristige Überlebensprognose. Es kommt auf den Gesundheitszustand insgesamt an, sowohl vor Auftreten der aktuellen Erkrankung oder Krise als auch im Moment der Entscheidfindung für oder gegen eine Intensivtherapie.

 

Ein wichtiges Indiz für erhöhte Sterblichkeit ist die altersbedingte Gebrechlichkeit: Je gebrechlicher eine ältere Person ist, desto eher ist davon auszugehen, dass ihr eine Intensivtherapie potenziell mehr schadet als nützt. Unter den verschiedenen Instrumenten, die zur Bewertung der altersbedingten Gebrechlichkeit dienen, ist die Klinische Fragilitätsskala (Gebrechlichkeitsskala) diejenige mit den umfassendsten Erfahrungswerten. Da die Anwendung dieser Skala nur bei über 65-jährigen Personen verifiziert ist, finden sich in den Richtlinien überall dort, wo auf die Gebrechlichkeitsskala Bezug genommen wird, entsprechende Altersangaben.

 

 

Wieso nennen die Richtlinien mit 65, 75 und 85 Jahren konkrete Altersangaben?

Damit Fachpersonen in der Triagesituation beurteilen können, welche Personen auch mit Intensivtherapie keine gute kurzfristige Überlebenschance haben, müssen sie viele Kriterien berücksichtigen. Neben Faktoren wie fortgeschrittene Krebserkrankungen oder grossflächige Verbrennungen – um zwei konkrete Beispiele zu nennen – ist die Gebrechlichkeit der Person vor Auftreten des schweren Krankheitsverlaufs mitentscheidend.

 

Die in den Richtlinien verwendete Gebrechlichkeitsskala wurde für Menschen ab 65 Jahren entwickelt und validiert; für jüngere Menschen ist sie nicht vorgesehen. Deshalb nennen die Richtlinien in Kombination mit der Gebrechlichkeitsskala mindestens die Altersangabe 65. Die weiteren genannten Altersangaben von 75 und 85 Jahren tragen dazu bei, ältere Menschen vor Altersdiskriminierung zu schützen, indem sie den Ärztinnen und Ärzten für die Einzelfallenscheidung der geschätzten kurzfristigen Überlebensprognose Anhaltspunkte geben. So weisen sie darauf hin, dass eine weniger ausgeprägte Gebrechlichkeit (tieferer Wert auf der Skala) in der Regel erst in Kombination mit einem hohen bzw. sehr hohen Alter für Triageentscheidungen relevant ist.

 

 

Warum verweisen die Richtlinien auf die Gebrechlichkeitsskala nach Rockwood, obwohl diese Skala kritisiert wird?

Es gibt verschiedene Skalen und jede hat ihre Vor- und Nachteile. Die Gebrechlichkeitsskala (CFS) nach Rockwood, deren Anwendung von der SAMW und SGI empfohlen wird, ist im geriatrischen Bereich bestens etabliert und nach aktuellem Kenntnisstand für an Covid-19 erkrankten Personen über 65 Jahren die am besten validierte. Entsprechende Literatur ist in den Richtlinien zitiert.

 

 

Was ist mit dem Vorwurf, dass die Richtlinien Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen diskriminieren?

Das Grundrecht auf Gleichbehandlung und Nichtdiskriminierung verlangt, dass jederzeit auf die tatsächlichen Überlebenschancen abgestellt wird. Die Liste der Krankheiten dient lediglich als Hilfestellung für die faire Entscheidfindung. Eine Person mit einer auf dieser Liste aufgeführten Krankheit im Falle der Ressourcenknappheit automatisch abzuweisen, wäre ebenso problematisch wie die unbesehene Aufnahme einer Person mit einer nicht in der Liste aufgeführten schweren Erkrankung mit schlechter kurzfristiger Überlebensprognose.

 

 

Die Triage-Richtlinien äussern sich sehr zurückhaltend zum Einsatz von extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO). Ist ECMO bei Covid-19-Betroffenen verboten?

Der Einsatz der extrakorporalen Membranoxygenierung ist nicht verboten. ECMO hat einen Platz in der Behandlung von Personen mit schwerer SARS-CoV-2-Pneumonie, wie die aktuelle Literatur zeigt. Seit dem Frühjahr 2021 wird auch in der Schweiz die ECMO-Therapie für Covid-Erkrankte vermehrt eingesetzt, was vor allem auf das sinkende Durchschnittsalter der auf die Intensivstationen aufgenommenen Covid-19-Patientinnen und -Patienten zurückzuführen ist. Der mögliche medizinische Nutzen einer ECMO-Therapie muss jedoch immer genau abgewogen werden. Eine ECMO-Therapie erfordert erhebliche Ressourcen, nicht zuletzt Personalressourcen. In einer Situation knapper Ressourcen ist der Einsatz von ECMO deshalb spezifisch ausgewählten Patientinnen und Patienten vorbehalten, wie dies die Richtlinien beschreiben.

 

 

Was ist mit dem Vorwurf, dass die Richtlinien Menschen mit Behinderungen diskriminieren?

Eine Behinderung ist kein Faktor, der für die Beurteilung der medizinischen Prognose herangezogen werden darf. Vielmehr ist der Gesundheitszustand bei allen Personen auf die gleiche Weise festzustellen, unabhängig von allfälligen Behinderungen. Jedes andere Vorgehen wäre eine diskriminierende Handlung und daher abzulehnen. Die in den Richtlinien erwähnte Gebrechlichkeitsskala ist für die Einschätzung der Gebrechlichkeit von Menschen mit Behinderungen nicht validiert und daher irrelevant. Das halten die Richtlinien explizit fest.

 

 

Welche Vorteile haben Richtlinien gegenüber einer gesetzlichen Regelung durch den Bund?

Der Vorteil besteht darin, dass die Richtlinien in Bereichen, die vom Gesetz überhaupt nicht oder nur sehr allgemein geregelt sind, mit konkreten Vorgaben zu einer vorhersehbaren und rechtsgleichen Praxis beitragen. Zudem können Institutionen wie die SAMW und SGI rascher auf veränderte Umstände reagieren und die Richtlinien entsprechend anpassen. Dies ändert jedoch nichts daran, dass den Richtlinien keine Gesetzeskraft zukommt. Von verschiedenen Seiten wird gefordert, den Triageprozess und seine Grundlagen – nicht zuletzt aufgrund der grundrechtlichen Relevanz – in einem demokratisch abgestützten Gesetz zu regeln.

 

 

Welche Triage-Kriterien gelten für Menschen, die sich nicht an die vom BAG empfohlenen Massnahmen halten, z. B. für Maskenverweigerer?

Die Triage-Richtlinien und die darin beschriebenen Kriterien gelten für alle Patientinnen und Patienten, die eine Intensivbehandlung benötigen. Die Triage soll ausschliesslich nach gesundheitlichen Kriterien erfolgen und nicht nach solchen weltanschaulicher, religiöser, politischer usw. Natur. Ein wesentliches Merkmal der schweizerischen Demokratie ist, dass auch Minderheiten ihre Meinung frei äussern dürfen und deswegen nicht diskriminiert werden. Genau das wäre aber der Fall, wenn für Menschen mit einer «corona-kritischen» Haltung oder für nicht geimpfte Personen andere Triage-Kriterien gelten würden.

 

 

Es gibt auch Triage-Situationen ausserhalb der Intensivstationen. Wieso äussern sich die Richtlinien nicht dazu?

Triage-Situationen gibt es nicht nur während einer Pandemie, sondern sie gehören zum medizinischen Alltag. So müssen z. B. Fachpersonen der Notfallmedizin bei einem Unfall mit sehr vielen Verletzten auch entscheiden, wer zuerst versorgt wird.

 

Die Triage-Richtlinien der SAMW und der SGI gelten nur für die Triage bei Engpässen auf Intensivstationen. Eine Ausweitung dieser Triage-Kriterien auf Behandlungsmassnahmen ausserhalb der Intensivmedizin, etwa auf die Frage, ob jemand vom Pflegeheim in ein Spital verlegt wird, ist unzulässig. Solche Richtlinien müssten mit den entsprechenden Fachgesellschaften – z. B. Geriatrie oder Palliative Care – erarbeitet werden. Für die Triage ausserhalb des Spitals angesichts der Covid-19-Pandemie haben andere Fachgesellschaften Empfehlungen veröffentlicht. Ein Beispiel sind die Empfehlungen der Schweiz. Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin.

 

 

 

KONTAKT

lic. theol., Dipl.-Biol. Sibylle Ackermann
Leiterin a.i. Ressort Ethik